24-timmarshaveriet på västkusten hösten 2007

Här kan man ställa alla typer av segelbåtsrelaterade frågor som inte passar i någon annan kategori
Brendan
Diamantmedlem
Inlägg: 1518
Blev medlem: fre 18 aug 2006, 21:43

24-timmarshaveriet på västkusten hösten 2007

Inlägg av Brendan » lör 14 jun 2008, 17:33

24-timmarshaveriet i höstas, när en båt blev vrak på västkusten, har stötts och blötts på marinan och även omnämnts mer eller mindre summariskt i några båttidningar.

I senaste numret, 5-6, av tidningen På Kryss, tas en mycket intressant aspekt, som gäller försvarsmekanismer, upp med hänvisning till just detta haveri. Artikeln renderade författaren vinsten av "Åtta Glas".

Även tidningen Segling tar i nummer 6 upp haveriet och försöker försvara sin bristande bevakning av händelsen.

Användarvisningsbild
Anders S
Diamantmedlem
Inlägg: 11722
Blev medlem: fre 20 maj 2005, 07:23
Ort: Sandö hamn (Onsala)

Inlägg av Anders S » lör 14 jun 2008, 19:43

Det är alltid intressant med haverier och anledningar till sådana.

I just den här diskussionen (som fördes i PK:s insändaravdelning) diskuteras litet ensidigt runt en speciell omedvetveten försvarsmekanism som bygger på att man tolkar hot på ett välvilligt sätt. Försvaret (Flygvapnet) använder testen (DMT; Defence Mechanism Test) för att sålla ut piloter som kommer att tolka mer eller mindre subtila signaler alltför positivt. Testet är numera rätt kritiserat, bland annat är det oklart om det mäter försvarsmekanismer eller förmågan till korrekta observationer under kraftig överstimulering (endera problemområdet eller båda är relevanta för piloter). Jag tror personligen att det är andra mekanismer bakom att en liten grupp mer eller mindre utan motstånd går mot den gemensamma undergången, dvs låter en rätt tydlig krissituation utvecklas till ett haveri. Skall man leta efter mer djuppsykologiska förklaringar ligger destruktivt "groupthink" närmare till hands, kanske.

Jag tror snarare att det handlat om bristfälligt ledarskap och otillräcklig erfarenhet och kunskap hos i första hand befälhavaren ombord (vem det nu var - det har tydligen också varit oklart). Tyvärr finns också tävlingsandan med i spelet, att segla "lång distans" är en prestigefaktor och sådant kan också påverka beslut att bryta eller välja mindre riskfyllda deldistanser. Den förklaringen är enklare (därför principiellt mer trovärdig, inte nödvändigtvis mer rätt) än förklaringen i att man haft liknande gemensamma försvarsmekanismer och delat normer för "farligt" och lämpligt" på samma sätt i hela besättningen.

Ibland brukar man påpeka att man inte behöver ta till invecklade förklaringar om det finns en enkel tillhands, och okunskap (relativt uppgiften) brukar räcka långt.
Anders S

Brendan
Diamantmedlem
Inlägg: 1518
Blev medlem: fre 18 aug 2006, 21:43

DMT (Defence Mechanism Test)

Inlägg av Brendan » lör 14 jun 2008, 21:07

Den avgörande felhandlingen som ledde till haveriet var att rorsman inte omedelbart gick över stag när fyrljuset började skifta i grönt utan fortsatte segla mot undergången i grön fyrsektor.

Han gjorde detta fullt medvetet. Varför? Det är fullständigt ofattbart.

För mig, som seglat bland annat något 15-tal 48-timmars, flera gånger i just dessa farvatten och ibland i ännu hårdare väder, är det som hände på Swede 38-an en fullständig gåta. Jag hade hoppats att 24-timmarskommitténs utredning skulle klarlägga hela händelseförloppet och de bakomliggande orsakerna, men de tycks ha lagt locket på. Sjöräddningens rapport ger vissa basfakta men inte mer. Tidningen Seglings reportage ger ännu mindre medan tidningen På Kryss’ artikel ger en hel del upplysningar av värde. Tillräckligt i alla fall för att händelseförloppet ska stå helt klart. Man tycker dock att tidningen, som är språkrör för Svenska Kryssarklubben, som arrangerade distansseglingen ifråga borde göra en fullständig utredning och ta upp den i tidningen för debatt.

Bo Hedqvists artikel I På Kryss ger en helt ny infallsvinkel, som är mycket tänkvärd. Jag har läst vad den intervjuade besättningsmedlemmen (han satt inte till rors vid grönljusseglingen) sagt och jag har haft mejlkontakt med honom och får ett intryck av de sex killarna ombord tog väldigt lätt på det hela, både före, under och efter haveriet.

Så här skriver Bo Hedqvist:

[typ 1]
”Vissa människor har en förmåga att även under stress se potentiella faror i en viss situation och därmed också ha möjlighet att välja rätt strategi för att undvika dem.”

[typ 2]
”Andra, däremot, har en stark tendens att vantolka situationen på ett sådant sätt att den ter sig mindre hotfull. Detta för att reducera ångest och oro. Detta gör då att man tenderar att ta onödiga risker, inte vidta rätt åtgärd i rätt tid, eller till och med vidta helt fel åtgärd.”

Navigatörens och/eller rorsmans beteende vid olyckstillfället stämmer alltför bra in på [typ 2] för att man ska kunna bortse från den förklaringsgrunden.

Användarvisningsbild
Anders S
Diamantmedlem
Inlägg: 11722
Blev medlem: fre 20 maj 2005, 07:23
Ort: Sandö hamn (Onsala)

Inlägg av Anders S » sön 15 jun 2008, 06:27

Det går vanligtvis att hitta en enstaka händelse och till den kopplat beteende som förklaring till sådana här incidenter men det duger inte som förklaring till hur en grupp människor tillsammans gör en rad misstag som till slut resulterar i ett haveri.
Anders S

Brendan
Diamantmedlem
Inlägg: 1518
Blev medlem: fre 18 aug 2006, 21:43

24-timmarshaveri

Inlägg av Brendan » sön 15 jun 2008, 08:45

Att kalla en strandning som resulterar i totalhaveri för incident är ett rejält understatement.

Det helt avgörande misstaget var att rorsman inte stagvände när fyrljuset började skifta i grönt.

Någon plotter eller PC fanns inte ombord och behövdes inte heller i den väl utmärkta och fyrbelysta leden.

Om GPS-n användes vid olyckstillfället framgår inte.

Vad navigatörens råd till rorsman - att fortsätta i grön sektor - grundade sig på vet vi inte.

När de hade rundat Persgrunden och valde att inte retursegla utomskärs, borde de ha brutit seglingen. Istället gick de i nattmörkret i det hårda vädret med motvind och hård kuling med stormbyar in i skärgården och påbörjade en evighetslång kryss söderut, trötta, sjösjuka och utseglade.

Det är fullt förståeligt att man, när man är sjösjuk och utseglad, inte vill utsätta sig för en lång kryss till havs. Men grundregeln är att man i hårt väder skall undvika att segla i skärgården. Det är alldeles för farligt, och inpräntas noga vid 24-timmarsmötena.

Användarvisningsbild
Segelbo
Diamantmedlem
Inlägg: 658
Blev medlem: tor 15 sep 2005, 09:40
Ort: Kungälv

Inlägg av Segelbo » sön 15 jun 2008, 16:59

Efter det är jag som är författare till insändaren i PK, vill jag passa på att komplettera litet.
Att en hel grupp människor låter sig föras mot katastrofen kan mycket väl förklaras med förvarsmekanismer. Det är inte alls ínvecklat - det är mycket enkelt. Att låta en eller två personer fatta beslut är ett mycket effektivt sätt att reducera sin egen ångest och oro. Även om man tvivlar aldrig så mycket, är det mycket skönt att låta någon annan ta beslutet. Om navigatören ropade till rorsman att det är klart att gå ett stycke till i grön sektor, är det ju alldeles utmärkt. Vi slipper slå just nu. De verkar veta var vi är. Skönt! Jag slutar tänka själv.
Mycket naturligt.
För några år sedan landade ett reguljärt plan från Linjeflyg på en militär flygbas av misstag. Kaptenen ombord trodde att det var den civila flyplatsen de hade som destination, men gick, helt ofattbart, ned på en krigsflygbas, mitt inne i skogen. Bredvid satt andrepiloten och lät detta ske, efter att vagt ha ifrågasatt om detta verkligen var riktigt. Andrepiloten råkade vara ung, och dessutom kvinna, medan kaptenen var en mycket erfaren man.
Att sitta som ung andrepilot och låta sig landas på fel flygplats är ytterst ångestfyllt. Bättre då att "tro" att kaptenen visste vad han sysslade med, och i det läget förklarligt att sitta still och tyst och "tro" att det var rätt det som skedde.
På samma sätt kan jag mycket väl tro att en hel besättning kan "luras" in i katastrofen, genom att de dövar sin oro med att intala sig att någon eller några andra vet vad de sysslar med.
---
Bosse
Monsun 31, #116

Användarvisningsbild
Anders S
Diamantmedlem
Inlägg: 11722
Blev medlem: fre 20 maj 2005, 07:23
Ort: Sandö hamn (Onsala)

Re: 24-timmarshaveri

Inlägg av Anders S » sön 15 jun 2008, 17:25

Brendan skrev:Att kalla en strandning som resulterar i totalhaveri för incident är ett rejält understatement.

Det helt avgörande misstaget var att rorsman inte stagvände när fyrljuset började skifta i grönt.

Någon plotter eller PC fanns inte ombord och behövdes inte heller i den väl utmärkta och fyrbelysta leden.

Om GPS-n användes vid olyckstillfället framgår inte.

Vad navigatörens råd till rorsman - att fortsätta i grön sektor - grundade sig på vet vi inte.

När de hade rundat Persgrunden och valde att inte retursegla utomskärs, borde de ha brutit seglingen. Istället gick de i nattmörkret i det hårda vädret med motvind och hård kuling med stormbyar in i skärgården och påbörjade en evighetslång kryss söderut, trötta, sjösjuka och utseglade.

Det är fullt förståeligt att man, när man är sjösjuk och utseglad, inte vill utsätta sig för en lång kryss till havs. Men grundregeln är att man i hårt väder skall undvika att segla i skärgården. Det är alldeles för farligt, och inpräntas noga vid 24-timmarsmötena.
Incident, därför att felhandlingen "fortsatte för långt i grön sektor" var den sista incidenten i en lång rad felhandlingar. Det är därför jag menar att det inte går att utnämna den sista i en rad missbedömningar som den avgörande. Efteråt är det alltid lätt att veta vad som bör göras, problemet är att göra rätt i stunden - det kan vara klädsamt att erkänna.

En annan fundering är när B(rendan, navigatör) ger A(nders, rorsman) klara besked: "styr in i grön sektor, gott om vatten!" (eller vad man nu sagt); har B då rätt att lita på att A styr som beordrat? Är det rimligt att A litar mer på en j-a lampa som står på en sten i vattnet än på B, som har karta, kompass, och bör ha koll på läget? (Svaret är inte alldeles enkelt , det medges).

Jag tror med andra ord att det varit stökigt ombord, man har haft dålig koll på var man varit, och kanske har man inte utan vidare kunnat gå över stag utan trasslat ihop skot och kanske tappat winchhandtagen i skotröran i brunnen. Mörkt, kuling, jobbigt - och så plötsligt braket, studsen, slagsidan, krasandet mot stenarna, "var är alla?"... Lagom kul.

Må alla slippa detta, gärna genom att inse (anse?) att det inte är ett tecken på klenhet att ge sig medan tid är, och att inte falla för (kanske inbillat!) grupptryck, våga vara vekast eller ha "tunnast pannben". Och så en befälhavare ombord, som vågar ta beslutet att lägga ner, när det är vettigast. Det liv man räddar kan ju vara det egna...

Mycket intressant om man kunde få reda på mer om hur gruppen ombord resonerat, agerat, känt och tänkt, speciellt de sista timmarna innan man förlorade båten.
Anders S

Användarvisningsbild
Tommy
Diamantmedlem
Inlägg: 1867
Blev medlem: tis 22 aug 2006, 17:49

Inlägg av Tommy » sön 15 jun 2008, 17:33

Det är nästan kusligt hur rationalen kan sättas på spel ibland, och just genom senior/junior-förhållanden som Segelbo tar upp.

Min "favorit" (?) i sammanhanget är denna:
http://www.sjofartsverket.se/upload/Lis ... Domiat.pdf

Citat:
Det egyptiskregistrerade bulkfartyget Domiat var på resa från St.
Petersburg i Ryssland till någon inte ännu bestämd hamn i Indien med last
av pottaska.
2:e styrman hade gjort upp en resplan som befälhavaren hade godkänt. Då
fartyget skulle lämna Östersjön följde man därför den planerade rutten och
valde att passera genom Öresund och gå via Flintrännan.
Domiat var emellertid nedlastat till ett djupgående som var flera meter
större än vad man skulle kunna passera med genom Öresund. De två
fartygsbefäl som tillsammans med befälhavaren var på bryggan timmarna
fram till grundstötningen uppmärksammade befälhavaren på att
vattendjupet i Öresund var för litet. Denna information tog inte
befälhavaren till sig varför fartyget grundstötte cirka 400 meter innan man
nådde den sydvästra passagen in i Flintrännan.
Grundstötningen skedde den 7 juni cirka klockan 07.10 på position N 55°
30´,96 E 012° 44´,32 ungefär mitt i farleden där vattendjupet vid
medelvatten var cirka 9 meter.


Kör alltså rakt upp på grund genom att välja en farled som är flera meter grundare än sitt eget djupgående. Två andra befäl försöker påpeka detta för kaptenen som står på sig.. Vad ska de göra i detta fall? De vet att fartyget kommer att köra på grund och kanske skadas. Ska de göra "myteri" och ta över mot kaptenens vilja? Eller, vad hade varit rätt?

Brendan
Diamantmedlem
Inlägg: 1518
Blev medlem: fre 18 aug 2006, 21:43

24-timmarshaveri

Inlägg av Brendan » sön 15 jun 2008, 18:07

Visst är det lätt att vara efterklok. Särskilt när man sitter hemma i stugvärmen framför datorn. Icke desto mindre, utan avsikt att utse syndabockar, borde SXK-V:s 24-timmarskommitté gå på djupet och försöka finna orsakerna till haveriet, framför allt de psykologiska och de som kan ha berott på bristande kunskap, insikt och rutin, eventuellt bristfällig utrustning, organisation och otillräckliga förberedelser och lämna en detaljerad rapport som borde publiceras i tidningen På Kryss eller Västpricken för vidare diskussion och debatt. Det är just för att ges möjlighet att lära av egna och andras misstag som man seglar 24-timmars - Sveriges Bästa Seglarskola!

En del har kommit fram men långt ifrån allt. Jag får inte intrycket av att det var speciellt stökigt ombord vid kryssen upp mot Sotens Svartskär. Det verkar som om rorsman har litat på navigatörens besked att det skulle gå bra att fortsätta segla en stund i grön sektor. En rorsman av [typ1] skulle nog för säkerhets skull ha litat mer på fyren än på navigatören. Åtminstone borde han ha gjort det! Men visst kan det kännas skönt att slippa göra fler stagvändningar än nödvändigt. Det är i högsta grad mänskligt.

Användarvisningsbild
Guitar Nilsson
Diamantmedlem
Inlägg: 2193
Blev medlem: mån 04 okt 2004, 22:39
Ort: Myrbacka Ljusne
Kontakt:

Inlägg av Guitar Nilsson » sön 15 jun 2008, 20:23

Det här har inte med det här att göra direkt, men efter att ha åkt båt i bara 20 år så är det inte så få gånger jag har haft med folk som pekat åt olika håll och stupsäkert sagt att här är det skitdjupt hela vägen, här är det bara att stå på! Folk som själv haft båtar i många år. Efter en titt i kortet har jag sen sett att det skule ha lett till katastrof om jag styrt den väg min "lots" visat.
Jag litar aldrig på nån annan än mig själv, speciellt i det översvämmande stenröset Söderhamns skärgård.
Vi seglade så fort att dagar och nätter flög förbi som vita och svarta lakan. Och skepparn var så elak att vi med honom skrämde bort hundra meter långa bläckfiskar som kom varannan dag, och ville dra oss ner i djupet.

Användarvisningsbild
Anders S
Diamantmedlem
Inlägg: 11722
Blev medlem: fre 20 maj 2005, 07:23
Ort: Sandö hamn (Onsala)

Inlägg av Anders S » sön 15 jun 2008, 20:25

Segelbo skrev: För några år sedan landade ett reguljärt plan från Linjeflyg på en militär flygbas av misstag. Kaptenen ombord trodde att det var den civila flyplatsen de hade som destination, men gick, helt ofattbart, ned på en krigsflygbas, mitt inne i skogen
Jag har hört motsvarande historia, men då med Säve och Landvetter i huvudrollerna. I båda fallen lär det finnas banor lagda i samma riktning, varför gradsiffran var samma.

Min uppfattning är annars att DMT-testet skall hitta individer som har benägenhet att feltolka positivt, medan det handlar om sk "groupthink" och gemensamma, men olämpliga norm- och värdefrågor när det blir fråga om mer kollektiva självbedrägerier. I många sammanhang fostras dessutom lagspelare strängt, just för att bli lagspelare, och inte krångla med beslut och verkställigheten av dem.

Att en junior andrepilot inte handfast och kraftfullt tillrättavisar en senior förstepilot (eller juniorbefälen inte tillrättavisar befälhavaren) är inte så svårt att förstå.

Det är väl annars alldeles rimligt att tro att man inte på allvar varit orolig ombord utan litat på att allt står väl till. Har man sedan haft stora skillnader i (formell eller informell) rang, olika nivåer på kunnnade och varierade nivå på erfarenheten bygger det också på okritiskheten.
Anders S

Användarvisningsbild
Guitar Nilsson
Diamantmedlem
Inlägg: 2193
Blev medlem: mån 04 okt 2004, 22:39
Ort: Myrbacka Ljusne
Kontakt:

Inlägg av Guitar Nilsson » sön 15 jun 2008, 20:26

Rorsman kanske var så trött att han fick hjärnsläpp och vände grön/röd sektor? Alltså trodde att han var på väg mot vita sektorn.
Vi seglade så fort att dagar och nätter flög förbi som vita och svarta lakan. Och skepparn var så elak att vi med honom skrämde bort hundra meter långa bläckfiskar som kom varannan dag, och ville dra oss ner i djupet.

Användarvisningsbild
Anders S
Diamantmedlem
Inlägg: 11722
Blev medlem: fre 20 maj 2005, 07:23
Ort: Sandö hamn (Onsala)

Inlägg av Anders S » sön 15 jun 2008, 20:29

Guitar Nilsson skrev:Det här har inte med det här att göra direkt [...]
folk som pekat åt olika håll och stupsäkert sagt att här är det skitdjupt hela vägen [...]
Det har det visst - helt rätt!

Precis så kan det ha diskuterats, och att det var jäkligt och jobbigt kan ha gjort att man så gärna lyssnade på den som ger så fina löften...
Anders S

Brendan
Diamantmedlem
Inlägg: 1518
Blev medlem: fre 18 aug 2006, 21:43

Ingen skillnad i rang mellan de sex besättningsmedlemmarna

Inlägg av Brendan » sön 15 jun 2008, 21:01

Anders S skrev: Har man sedan haft stora skillnader i (formell eller informell) rang, olika nivåer på kunnnade och varierade nivå på erfarenheten bygger det också på okritiskheten.
Men så var det inte. Det var ett homogent kompisgäng, där ingen tycks ha varit ranghög nog för att ta på sig skepparrollen, inte ens den som anmälts som skeppare och hade det formella och juridiska ansvaret under 24-timmarsperioden.

Så här skriver en av besättningsmedlemmarna i På Kryss nummer 3/2008: "Vi är sex kompisar som känner varandra sedan studietiden på Chalmers och som brukar segla en del tillsammans. Alla är goda eller mycket goda seglare. Själv har jag seglat och varit med i 24-timmars sedan slutet av 1980-talet då jag var i 16-årsåldern."

Brendan
Diamantmedlem
Inlägg: 1518
Blev medlem: fre 18 aug 2006, 21:43

Rött/grönt

Inlägg av Brendan » sön 15 jun 2008, 21:22

Guitar Nilsson skrev:Rorsman kanske var så trött att han fick hjärnsläpp och vände grön/röd sektor? Alltså trodde att han var på väg mot vita sektorn.
Så skulle det mycket väl ha kunnat vara. Men enligt Johan var det så här:
"Exita låg på ett slag västerut på den lilla fjorden söder om Galgeberget.

Här uppstod antagligen ett missförstånd mellan navigatören och rorsman..."

"Navigatören tittade inte ut själv och trodde nog att vi var mer norrut än vi i själva verket var. Därför tyckte han det var OK att gå in ett stycke i den gröna sektorn från Sotens Svartskär."

Det verkar som om rorsman helt förlitade sig på navigatören och bortsåg från vilket sken fyren hade.

Vi har ju också diskuterat om rorsman eventuellt skulle vara färgblind. Svårighet att skilja mellan just rött och grönt är en inte helt ovanlig åkomma, särskilt hos män. Men detta förnekade Johan bestämt.

Skriv svar